診療情報提供書（兼）診療申込書は下記からダウンロードできます。
書式の指定はありませんが，下記より専用用紙がダウンロード出来ます。ご利用ください。
受診希望科、患者情報を記載いただき、塩竈市立病院地域医療連携センターへFAXにて送信してください。
診療情報提供書兼診療申込書ダウンロード
地域医療連携センターは平日17時15分から翌日8時30分まで、土曜日曜、祝日、年末年始（12月29日から1月3日）は地域医療連携センター担当者不在のため、翌日または休日明けの、お返事となりますのでご了承ください。
緊急時は、電話022-364-5521にお掛け頂き、各診療科に直接ご連絡下さい。
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