診療情報提供書（兼）CT依頼書は下記からダウンロードできます
書式の指定はありませんが，下記より専用用紙がダウンロード出来ます。ご利用ください。
患者氏名、生年月日、患者住所、傷病名、既往歴家族歴、経過及び検査目的などを記載いただき、塩竈市立病院地域医療連携センターへFAXにて送信してください。
診療情報提供書（兼）CT依頼書ダウンロード
CT検査を受ける患者様へ（同意書）は下記からダウンロードできます
書式の指定はありませんが，下記より専用用紙がダウンロード出来ます。ご利用ください。
病気、ヨード造影剤副作用、糖尿病治療薬などを記載いただき、塩竈市立病院地域医療連携センターへFAXにて送信してください。
CT検査を受ける患者様へ（同意書）ダウンロード
地域医療連携センターは平日17時15分から翌日8時30分まで、土曜日曜、祝日、年末年始（12月29日から1月3日）は地域医療連携センター担当者不在のため、翌日または休日明けの、 お返事となりますのでご了承ください。
緊急時は、電話022-364-5521にお掛け頂き、各診療科に直接ご連絡下さい。
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