ADL確認書は下記からダウンロードできます。
書式の指定はありませんが，下記より専用用紙がダウンロード出来ます。ご利用ください。
患者氏名、生年月日、転院目的、身体状況などを記載ください。
転院のご依頼は、診療情報提供書とADL表をFAX頂き、調整させて頂きます。
お問い合わせ先は、塩竈市立病院地域医療連携センター
ADL確認書ダウンロード
地域医療連携センターは平日17時15分から翌日8時30分まで、土曜日曜、祝日、年末年始（12月29日から1月3日）は地域医療連携センター担当者不在のため、翌日または休日明けの、お返事となりますのでご了承ください。
緊急時は、電話022-364-5521にお掛け頂き、業務課にご連絡下さい。
お問い合わせ