塩竈市立病院

ADL確認書について

ADL確認書は下記からダウンロードできます。

書式の指定はありませんが,下記より専用用紙がダウンロード出来ます。ご利用ください。
患者氏名、生年月日、転院目的、身体状況などを記載ください。
転院のご依頼は、診療情報提供書とADL表をFAX頂き、調整させて頂きます。
お問い合わせ先は、塩竈市立病院地域医療連携室

ADL確認書ダウンロード    
イメージ写真

地域医療連携室は平日17時15分から翌日8時30分まで、土曜日曜、祝日、年末年始(12月29日から1月3日)は連携室担当者不在のため、翌日または休日明けの、お返事となりますのでご了承ください。

緊急時は、電話022-364-5521にお掛け頂き、業務課にご連絡下さい。

お問い合わせ    
〒985-0054.宮城県塩竈市香津町7番1号.塩竈市立病院.地域医療福祉部地域医療連携室
電話・ファックス番号.022-361-7217
お問い合わせフォームへ
   
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